lunes, 17 de mayo de 2010















*[Carpeta Virtual*]




OBJETIVO

Daremos a conocer los trabajos realizados en el segundo parcial por la mesa 4 y también conocer las diferentes pruebas bioquímicas o los diferentes tipos de análisis clínicos que se pueden realizar en un laboratorio, el material que se utiliza para cada estudio o prueba, como se realiza, que bacterias podemos observar, como se realizara la prueba, entre otras cosas.
Es importante conocer estructura, compuesto etc. Antes de realizar la práctica ya que si orita tenemos errores conociendo cosas sin conocer absolutamente nada podemos realizar algo muy mal.

















INTRODUCCIÓN
Una identificación bacteriana se puede realizar tras el estudio de las características tintoriales, morfológicas y bioquímicas de los microorganismos. La identificación bioquímica se fundamenta en las características metabólicas específicas de cada microorganismo, en la detección de la actividad de ciertas enzimas. Cuando el resultado de una prueba da positivo sufre una reacción química, por ejemplo:
PRUEBA
________________________________________ RESULTADO POSITIVO
________________________________________
Catalasa Aparición de burbujas de O2
Citrato
Medio de color azul
Fenilalanina desaminasa
Aparición de color verde oscuro
Indol
Aparición de un anillo rojo
Lactosa
Colonias de color violeta
Manitol
Aparición de color amarillo
Movilidad
Difusión a partir de la línea del inóculo
Nitratos
Cambio de color (rojo oscuro)
Oxidasa Aparición de color azul
Rojo de Metilo
Aparición de color rojo
Ureasa
Aparición de color rojo
Voges-Proskauer Aparición de color rojo





Neisseria (gram negativa)
-Meningitis
-Meningococica
Los microorganismos del género Neisseria son cocos agrupados generalmente en pares, es decir diplococos, cuyos lados adyacentes son aplanados o ligeramente cóncavos, Gramnegativos. Algunas especies exigen para su crecimiento medios enriquecidos.
Caracteres morfológicos
Diplococos en ocasiones tétradas
Lados adyacentes son aplanados o ligeramente cóncavos
Apariencia de granos cafés o riñones
Tamaño varía entre 0.6 a 1.9um de diámetro
Gramnegativos
No forma esporas
Son móviles
No cresen en medios ordinarios

TETRATIONATO DE CALDO.
Medio de cultivo utilizado para el enriquecimiento selectivo de Salmonella spp. a partir de heces, orina, alimentos y otros materiales de importancia sanitaria.

Fundamento
El medio de cultivo contiene peptona que provee los nutrientes necesarios para el desarrollo bacteriano, y carbonato de sodio que neutraliza y absorbe metabolitos tóxicos.
La selectividad está dada por la presencia de tiosulfato de sodio, tetrationato (generado en el medio por el agregado de la solución iodo-iodurada) y sales biliares, los cuales permiten el desarrollo de bacterias que contienen la enzima tetrationato reductasa, como ser la Salmonella spp. e inhiben el desarrollo de la flora acompañante.
Para evitar la proliferación de especies de Proteus spp., se recomienda agregar 40 mg/l de Novobiocina, antes de la solución iodada
Fórmula (en gramos por litro) Instrucciones
Peptona 5.0 Suspender 46 g del polvo en 1 litro de agua destilada. Mezclar vigorosamente y llevar a ebullición. Enfriar a 45°C o menos. Agregar 20 ml de solución iodurada. Mezclar y distribuir 10 ml por tubo, en tubos estériles. No debe calentarse luego de agregar la solución iodada. El medio base puede mantenerse a 4°C, dura varios meses, pero una vez agregada la solución iodada debe usarse en el mismo día.
Sales biliares 1.0
Carbonato de calcio 10.0
Tiosulfato de sodio 30.0
pH final: 8.4 ± 0.2
Solución iodo iodurada
Iodo 6.0
Ioduro de potasio 5.0
Agua 20.0
Siembra
Puede realizarse la siembra partiendo de un caldo de preenriquecimiento o en forma directa conservando la proporción 1:10.
Incubación
Durante 12-24 horas a 35-37 ºC, en aerobiosis
Resultados
Microorganismos Crecimiento
Salmonella typhi Escaso
Salmonella typhimurium ATCC 14028 Bueno-excelente
Salmonella enteritidis ATCC 13076 Bueno-excelente
Escherichia coli ATCC 25922 Escaso
Características del medio
Medio preparado: suspensión blanco lechosa.
Almacenamiento:
Medio deshidratado: a 10-35 ºC.
Medio preparado: a 2-8 ºC.

Análisis Coprocultivo
Es un estudio ordenado por el médico cuando se sospecha la presencia de parásitos, larvas, o huevos de diferentes familias de helmintos, amebas, tenias y protozoos.
Síntomas
El médico ordena este estudio cuando el paciente presenta:
• Diarrea
• Gases
• Dolores o cólicos, etc.
Cómo nos podemos contaminar
• Bebiendo agua contaminada
• Verduras frescas mal lavadas
• Consumir alimentos contaminados en lugares de poca higiene
• Comer con las manos sucias, etc.
Cuando los parásitos se alojan en el aparato digestivo, una proporción de ellos, o las larvas, o los huevos... son eliminados con las heces. Como la cantidad que se elimina en cada defecación puede ser variable, y si hay poco número de parásitos en el intestino, lógicamente también serán escasos en las muestras que se tomen, no siempre que una muestra sale negativa se puede descartar la infección. Por eso, normalmente se toman tres muestras de heces, en tres días distintos. De esta forma se confirma la infección.
Para que estés bien y puedan realizarte tus estudios
• Niños: Se recoge una muestra de una sola deposición con un hisopo estéril y se introduce en un frasco de las mismas condiciones. Una vez recogida la muestra se mantiene a temperatura ambiente hasta el momento de entregarla al laboratorio. En el laboratorio pueden realizar este procedimiento en bebés o niños muy pequeños.
• Adultos: Se recoge la muestra de una sola deposición en un frasco estéril. Una vez recogida la muestra, se mantiene a temperatura ambiente hasta el momento de entregarla. Una cantidad aproximada de 2 cucharadas es suficiente para realizar el estudio.
• Coméntale a tu médico de todo tipo de medicamento que estés tomando en ese momento.
• El médico puede ordenar muestra fecal de tres días.
El coprocultivo es una prueba diagnostica que, por medio del cultivo de las heces, permite conocer la causa del origen de las gastroenteritis y aporta información acerca del tratamiento mas idóneo al caso.
Material necesario para la toma de la muestra:
Recipiente de boca ancha para recoger las heces tipo orinal, bacinilla o cuña.


Procesamiento de la muestra:
Heces líquidas: No necesitan procesamiento.
Heces duras: Hay que licuarlas.
Tomar 5 ml del suero fisiológico y adicionar 5 ml a las heces.
Mover con un depresor hasta que las heces queden lo suficientemente líquidas como para tomar un inoculo.

¡Tirar al contenedor de biorriesgo!

Procedimiento:
Tinción de gram de muestras.
Siembra sobre diferentes medios de cultivo.

Tinción de gram.







Identificación.
Una vez que sabemos que tipo de bacterias tenemos, se procesara a la identificación de cada una para su diagnóstico. Para ello, se realizan distintos tipos de pruebas que nos llevaran a la bacteria en cuestión. Bacilos gram -: lo primero que hicimos fue la prueba de la OXIDASA. Esta constituye en depositar 1 o 2 gotas de reactivo de la oxidasa sobre un papel de filtro y restregar sobre ellas un inóculo de la colonia. Si aparece una coloración morada se considera como positiva, mientras que si no se produce cambio la prueba es negativa. Si todas son negativas se trata de Pseudomonas aeruginosa. Bacilos gram. Y lac +: se somete posteriormente a la prueba de catalasa para ello, se introduce con el asa de siembra un inoculo de la colonia en un tubo con agua oxigenada. Si aparecen burbujas, se considera positiva.

Bacilos gram – y lac +. Realizamos la prueba de indol, se introduce un inóculo de la bacteria a estudiar en un tubo que contiene agua de peptona y se incuba a 37 grados centigrados durante 24 hrs. Pasado ese tiempo se le añaden unas gotas del reactivo de Kovacs. Si es positiva aparecera un halo de color rojo. colonia 2 b: la prueba de la movilidad consiste en sembrar un agar de movilidad en picadura.
Antibiogramas: para probar la resistencia o sensibilidad de la bacteria frente diferentes antibióticos para el tratamiento adecuado. Usamos un medio mueller hinton previamente dispensado en una placa. Mojar un escobillón estéril en una suspensión al 0.5 mc farland y restregarlo en la placa, dejando secar 4 o 5 minutos. Los discos de antibiótico se colocan con pinzas




Tinción de esporas:
Dejar enfriar y lavar con agua.
Adicionar safranina y dejar actuar aproximadamente 1 min.
Después de esto, se hace la observación al microscopio óptico:
Las estructuras bacterianas aparecerán rosas.
Las esporas aparecerán verdes.

Nitratos se trata de un caldo. La bacteria se siembra en 3 tubos de este y lo incubamos. Pasadas 24 hrs., se revela con 2 reactivos, el a y b de los que le añaden unas gotas a uno de los tubos. Si aparece rojo es + si no hay coloración se añade una espátula de cinc en polvo y si se pone rojo -.
Citrato es un slant sembrado por estrias que se considea positivo cuando cambia el medio a color azul y negativo si cambia a verde.
Elaboración de reactivos para el estudio de heces fecales (coprocultivo)
-Tetrationato de caldo:
Desarrollar breve información del medio de cultivo a elaborar haciendo mención de los microorganismo que se pueden desarrollar en el, aplicando la taxonomía de cada unos de ellos.
Medios de apoyo para coprocultivo:
-se cuenta de con el EMB
-Mac Conkey
-agar S.S
Se debe tener en cuenta que los médicos de cultivo mencionados tienen diferentes características de elaboración y envasado por lo que se debe aplicar técnica de esterilización y lavado de tubería
Los otros tres medios se envasan en cajas petri previamente esterilizadas.
Agar S.S NO requiere esterilización.

Practica No.1: Tetrationato caldo
INTRODUCCIÓN
Tetrationato Caldo.
Medio de cultivo utilizado para el enriquecimiento selectivo de Salmonella spp. a partir de heces, orina, alimentos y otros materiales de importancia sanitaria.

Fundamento
El medio de cultivo contiene peptona que provee los nutrientes necesarios para el desarrollo bacteriano, y carbonato de sodio que neutraliza y absorbe metabólicos tóxicos.
La selectividad está dada por la presencia de tiosulfato de sodio, Tetrationato (generado en el medio por el agregado de la solución iodo-iodurada) y sales biliares, los cuales permiten el desarrollo de bacterias que contienen la enzima Tetrationato reductasa, como ser la Salmonella spp. e inhiben el desarrollo de la flora acompañante.
Nutritivo agar

Medio de cultivo utilizado para propósitos generales, para el aislamiento de microorganismos poco exigentes en lo que se refiere a requerimientos nutritivos.
Su uso está descripto en muchos procedimientos para el análisis de alimentos, aguas.

Fundamento
Por las características de sus componentes es un medio usado para el cultivo de microorganismos poco exigentes en sus requerimientos nutricionales. No contiene inhibidores del desarrollo bacteriano. La pluripeptona es la fuente de carbono y nitrógeno para el desarrollo bacteriano. El agregado de cloruro de sodio permite el enriquecimiento con sangre de carnero u otras sustancias para facilitar el cultivo de microorganismos exigentes.
ENTEROBACTERIAS.
LAS ENTEROBACTERIAS SON BACILOS GRAM-, SON LAS BACTERIAS DE MAYOR TAMAÑO QUE COLONIZAN AL HOMBRE Y PRESENTAN VARIADA MORFOLOGÍA, SON ANAEROBIOS FACULTATIVOS (CRECEN EN AEROBIOS Y EN ANAEROBIOSIS), METABÓLICAMENTE ACTIVOS, QUE CRECEN EN MEDIOS SIMPLES Y NO FORMAN ESPORAS. LA MAYORÍA SON MÓVILES Y UNAS POCAS SON CAPSULADAS (ALGUNAS ESPECIES DE
E. COLI Y KLEBSIELLA). SUS ENVOLTURAS CELULARES SON LAS TÍPICAS DE TODO GRAM-. TAXONÓMICAMENTE LA FAMILIA ESTÁ DIVIDIDA EN TRIBUS, LAS TRIBUS EN GÉNEROS, LOS GÉNEROS EN ESPECIES. ALGUNAS ESPECIES EXPRESAN SER VARIEDADES, SE DIFERENCIAN POR SER TIPIFICACIÓN. LOS GÉNEROS MÁS IMPORTANTES SON: ESCHERICHIA, SHIGELLA, SALMONELLA, KLEBSIELLA, SERRATIA, ENTEROBACTER, PROTEUS Y YERSINIA, ENTRE OTRAS.
LA MAYORÍA DE LAS ESPECIES SON OPORTUNISTAS, PERO ALGUNAS SON ALTA Y ESPECÍFICAMENTE PATÓGENAS Y CAUSAN ENFERMEDAD ENTÉRICA, URINARIA O SISTÉMICA. LAS ENTEROBACTERIAS PUEDEN VIVIR LIBRES EN LA NATURALEZA Y HABITUALMENTE FORMAN PARTE DE LA FLORA NORMAL DEL COLON HUMANO, EN ESCASO PORCENTAJE (MÁS DEL 98 % DE LA FLORA INTESTINAL SON ANAEROBIOS DE LOS GÉNEROS BACTEROIDES Y PREVOTELLA). PUEDEN ENCONTRARSE TRANSITORIAMENTE EN LA PIEL (ESPECIALMENTE PERIANAL), EL TRACTO GENITAL FEMENINO Y, MUY OCASIONALMENTE, EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR DE LOS INDIVIDUOS SANOS. LAS ENTEROBACTERIAS APARECEN EN UNA MAYOR PROPORCIÓN EN LA FLORA DE INDIVIDUOS HOSPITALIZADOS, ESPECIALMENTE EN AQUELLOS QUE SUFREN ENFERMEDADES GRAVES Y DEBILITANTES. ESCHERICHIA COLI ES LA ESPECIE MÁS COMÚNMENTE ENCONTRADA EN LA FLORA NORMAL, SEGUIDA EN ORDEN DE IMPORTANCIA POR KLEBSIELLA, PROTEUS Y ENTEROBACTER. LOS GÉNEROS SALMONELLA, SHIGELLA Y YERSINIA SON PATÓGENOS PRIMARIOS PARA EL HOMBRE Y NO FORMAN PARTE DE LA FLORA NORMAL. CIERTOS SEROTIPOS DE E. COLI SON PATÓGENOS PRIMARIOS.
RECORDAR: LAS ENTEROBACTERIAS FORMAN PARTE DEL 80 % DE INFECCIONES POR GRAM (-) Y ADEMÁS CONSTITUYEN EL 50 % DE LOS AISLAMIENTOS CLÍNICOS RELEVANTES.
LAS ENTEROBACTERIAS SON BACILOS GRAM-, SON LAS BACTERIAS DE MAYOR TAMAÑO QUE COLONIZAN AL HOMBRE Y PRESENTAN VARIADA MORFOLOGÍA, SON ANAEROBIOS FACULTATIVOS (CRECEN EN AEROBIOS Y EN ANAEROBIOSIS), METABÓLICAMENTE ACTIVOS, QUE CRECEN EN MEDIOS SIMPLES Y NO FORMAN ESPORAS. LA MAYORÍA SON MÓVILES Y UNAS POCAS SON CAPSULADAS (ALGUNAS ESPECIES DE E. COLI Y KLEBSIELLA). SUS ENVOLTURAS CELULARES SON LAS TÍPICAS DE TODO GRAM-. TAXONÓMICAMENTE LA FAMILIA ESTÁ DIVIDIDA EN TRIBUS, LAS TRIBUS EN GÉNEROS, LOS GÉNEROS EN ESPECIES. ALGUNAS ESPECIES EXPRESAN SER VARIEDADES, SE DIFERENCIAN POR SEROTIPIFICACIÓN. LOS GÉNEROS MÁS IMPORTANTES SON: ESCHERICHIA, SHIGELLA, SALMONELLA, KLEBSIELLA, SERRATIA, ENTEROBACTER, PROTEUS Y YERSINIA, ENTRE OTRAS.
LA MAYORÍA DE LAS ESPECIES SON OPORTUNISTAS, PERO ALGUNAS SON ALTA Y ESPECÍFICAMENTE PATÓGENAS Y CAUSAN ENFERMEDAD ENTÉRICA, URINARIA O SISTÉMICA. LAS ENTEROBACTERIAS PUEDEN VIVIR LIBRES EN LA NATURALEZA Y HABITUALMENTE FORMAN PARTE DE LA FLORA NORMAL DEL COLON HUMANO, EN ESCASO PORCENTAJE (MÁS DEL 98 % DE LA FLORA INTESTINAL SON ANAEROBIOS DE LOS GÉNEROS BACTEROIDES Y PREVOTELLA). PUEDEN ENCONTRARSE TRANSITORIAMENTE EN LA PIEL (ESPECIALMENTE PERIANAL), EL TRACTO GENITAL FEMENINO Y, MUY OCASIONALMENTE, EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR DE LOS INDIVIDUOS SANOS. LAS ENTEROBACTERIAS APARECEN EN UNA MAYOR PROPORCIÓN EN LA FLORA DE INDIVIDUOS HOSPITALIZADOS, ESPECIALMENTE EN AQUELLOS QUE SUFREN ENFERMEDADES GRAVES Y DEBILITANTES. ESCHERICHIA COLI ES LA ESPECIE MÁS COMÚNMENTE ENCONTRADA EN LA FLORA NORMAL, SEGUIDA EN ORDEN DE IMPORTANCIA POR KLEBSIELLA, PROTEUS Y ENTEROBACTER. LOS GÉNEROS SALMONELLA, SHIGELLA Y YERSINIA SON PATÓGENOS PRIMARIOS PARA EL HOMBRE Y NO FORMAN PARTE DE LA FLORA NORMAL. CIERTOS SEROTIPOS DE E. COLI SON PATÓGENOS PRIMARIOS.
RECORDAR: LAS ENTEROBACTERIAS FORMAN PARTE DEL 80 % DE INFECCIONES POR GRAM (-) Y ADEMÁS CONSTITUYEN EL 50 % DE LOS AISLAMIENTOS CLÍNICOS RELEVANTES.
ESCHERICHIA COLI:
Causa infecciones como patógeno primario y como oportunista, tanto en individuos de la comunidad como en instituciones nosocomiales, en este último caso reviste mayor importancia.
Infecciones nosocomiales
Infecciones respiratorias bajas: neumonías, generalmente secundarias a un foco primario previo (renal). También por aspiración de secreción contaminadas o por arrastre de flora faríngea al introducir tubo de ARM. Mortalidad de esta infección cercana al 50 %
Meningitis neonatal, frecuentemente asociada a E. Coli K1 positiva, generalmente aparece secundaria a bacteriemia o septicemia.
Septicemias, E. Coli es responsable del 50 % de ellas y la mortalidad alcanza al 50%.
Infecciones de heridas quirúrgicas y quemaduras
Infección urinaria alta y baja: es la más frecuente de todas, se asocia a la presencia de sonda vesical.
Klebsiella Enterobacter:
Son causantes de infecciones oportunistas. Se encuentran en la naturaleza o forman parte de flora normal el colon. Solo causan enfermedad en individuos con enfermedad de base (hospitalizados).El género Klebsiella es inmóvil y presenta cápsula, al igual que K.pneumoniae causa neumonía lobar (K.pneumoniae).El género Enterobacter presenta movilidad y no posee cápsula. Produce infección respiratoria aguda e infección urinaria. El género Serratia produce el mismo tipo de infecciones. Otros géneros de enterobacterias que revisten importancia médica son Proteus, Morganella, Providencia y Citrobacter. Proteus (P.mirabilis, P.vulgaris) y Morganella producen UREASA, que los diferencia de otras enterobacterias y cuando causan infección urinaria provocan alcalinización de la orina.
Diagnóstico de enterobacterias: Toma de muestra y aislamiento en cultivo en medios selectivos como el MacConkey o en medio de Levine (desarrollo selectivo de enterobacterias frente a GRAM +), permiten determinar la fermentación de la lactosa e inhiben la motilidad del Proteus. En medio de Levine (agar con glucosa, lactosa y eosina o de azul de metileno) E. Coli forma colonias de tamaño mediano con brillo metálico (fermenta lactosa), Klebsiella forma colonias de gran tamaño, Mucoides (es capsulada) y de centro oscuro y Shigella forma colonias de tamaño mediano y transparentes.
Tratamiento: Las enterobacterias son altamente resistentes a Penicilina G, Eritromicina y Clindamicina, pero son muy sensibles a algunos antibióticos β lactámicos de amplio espectro (aminoglucósido, tetraciclinas, sulfonamidas, quinolinas y cloranfenicol). Es imperativo realizar un antibiograma para determinar la sensibilidad del antibiótico a usar, así también como tener en cuenta la localización de la infección.
ELABORACION DE MEDIOS DE CULTIVO
EQUIPO DE BIOSEGURIDAD:
Guantes
Gorro
Cubre bocas
Bata
MATERIALES DE CRISTALERIA:
Matraz erlenmeyer de 200ml
Vidrio de reloj
Varilla de cristal
Vaso de precipitado 50ml
Cajas petri (6)
Tubos de ensaye (10)
EQUIPO DE APOYO:
Autoclave
Estufa
Espátula
Torundas
Papel secante
Tape
Papel para cubrir mesa
Mecheros de bunsen (2)
Gradilla y balanza granataria.
REACTIVO:
Medio de cultivo (agar nutritivo y tetrationato de caldo)
Agua destilada
Gas LP

AGAR NUTRITIVO

PROCEDIMIENTO:
Se lavaron todos los materiales antes de hacer uso de ellos.
Se realizaron los cálculos con la regla de 3





REGLA DE 3:
Agar nutritivo…. 23gr
Agua destilada… 50ml
Regla de 3: ……..1.15gr
Vidrio de reloj…...17.4gr

46gr………1000ml
X…………..50 ml
50x46: 2300 entre 1000: 2.3gr

Se peso el vidrio de reloj (17.4gr) y se le sumo (2.3) regla de 3, el total (18.5gr) se marco la cantidad en la balanza granataria y se procedió a vaciar el polvo en el vidrio de reloj hasta anivelarlo.

El polvo fue vaciado del vidrio de reloj al matraz erlenmeyer que contenía 50 ml de agua destilada, se procedió a mezclar con la varilla de cristal hasta no dejar grumos.
El medio ya en estado líquido se paso al fuego directo hasta que este llegue al punto de ebullición.
Una vez que llego al estado de ebullición se dejo reposar 1min.
Después taponeamos el medio con torundas de algodón, una gasa, después se metió a la autoclave para esterilizar el medio y se dejo ahí durante 15 – 20 min. a 15 libras de presión, una vez esterilizado el medio se dejo reposar unos minutos, después procedimos a vaciar el medio a las cajas petri 20ml en cada caja petri, una vez vaciado el medio en las cajas esperamos a que el medio se solidificara para poder taparlas, una vez solidificado el medio etiquetamos las cajas con: nombre del medio de cultivo, numero de mesa, grupo y fecha.


ETIQUETADO:


VACIADO:





AGAR TETRATIONATO DE CALDO

PROCEDIMIENTO:
Primero colocamos el equipo de esterilización.
Buscar el material necesario para nuestra práctica.
Se lavan todos los materiales antes de hacer uso de ellos.
Se realizaron los cálculos con la regla de 3
REGLA DE 3:
Agar Tetrationato De Caldo….46gr
Agua destilada… ……………….50ml
Regla de 3: ……………………..2.3gr
Vidrio de reloj…........................17.4gr

46gr………1000ml
X…………..50 ml
50x46: 2300 entre 1000: 2.3gr

Se peso el vidrio de reloj (17.4gr) y se le sumo (2.3) regla de 3, el total (19.7gr) se marco la cantidad en la balanza granataria y se procedió a vaciar el polvo en el vidrio de reloj hasta anivelarlo.
El polvo fue vaciado del vidrio de reloj al matraz erlenmeyer que contenía 50 ml de agua destilada, se procedió a mezclar con la varilla de cristal hasta no dejar grumos.
El medio ya en estado líquido se paso al fuego directo hasta que este llegue al punto de ebullición.
Una vez que llego al estado de ebullición se dejo reposar 1min.
Se dejo reposar unos minutos, hasta que se enfriara para después poderlo vaciar a los tubos de cristal 10ml en cada tubo, después de haber vaciado el medio a los tubos de cristal se taponearon lo tubos con torundas de algodón y se juntaron los tubos y los etiquetamos con masquen tape con: el no. De mesa, grupo, materia, fecha. Y por ultimo pusimos masquen tape alrededor de los tubos para que no se movieran.



Estufa del laboratorio Medios vaciados y etiquetados.







Práctica No. 2: Medio de Cultivo (MIO)

Introducción
La realización para elaborar un medio debe ser sería, congruente y segura, ya que un pequeño error, deriva todo lo logrado.
El medio de cultivo es una solución que cuenta con los nutrientes necesarios para recuperar, multiplicar, aislar e identificar a los microorganismos (bajo condiciones favorables de temperatura y pH.), así como efectuar pruebas de susceptibilidad.

El Medio MIO es utilizado para la diferenciación de enterobacterias en base a su movilidad, capacidad para
Descarboxilar la lisina y la producción de indol. Este medio también es conocido como Medio para
Movilidad Indol y Ornitina.
Edered y Clark así como Oberhofer y Hajkowsky desarrollaron el Medio MIO para poder observar las reacciones de movilidad, producción de indol y descarboxilación de la lisina simultáneamente. Estas reacciones son determinantes para la identificación de enterobacterias.
En este medio las peptonas proporcionan la fuente de carbono y nitrógeno. El extracto de levadura provee las vitaminas y cofactores requeridos para el desarrollo. La dextrosa proporciona la fuente de energía. El agar es adicionado para demostrar la movilidad. El púrpura de bromocresol actúa como indicador de cambios de pH facilitando la detección de la descarboxilación de la lisina.



Objetivo

Realizar el Agar MIO para conocer y preparar el medio ya que es para la diferenciación de enterobacterias en base a su movilidad, capacidad para
descarboxilar la lisina y la producción de indol.



Materiales:

Balanza gran ataría
Mecheros de bunsen
Matraz Erlenmeyer
Vaso de precipitado
Varilla de cristal
Espátula
Guante de abesto
Tubos de ensayo (18)
Medio de cultivo Agar MIO
Agua destilada 180 ml
Probeta
Papel Secante
Papel Esterilizante
Tape
Torundas o Gasas
Autoclave
Vidrio de reloj


Procedimientos:

Se alisto la mesa de trabajo.
Una vez preparados con todo lo necesario para empezar la práctica, se inicio el peso del vidrio del reloj, agregándose el medio agar MIO.
Con esto se realizo la regla de 3 para saber qué cantidad se le agregaría al matraz Erlenmeyer
Se vacío la cantidad requerida al matraz erlenmeyer con 360ml de agua destilada
Se mezclo con la varilla de cristal hasta homogenizar.
Una vez que el medio en el matraz este bien homogenizado, con el guante de asbesto se toma y se pasa por encima del mechero de bunsen hasta que haga ebullición
Una vez que ya haiga echo ebullición se deja reposar durante 1 minuto.
Se realiza un tapón de algodones con una gasa y se pone en el matraz Erlenmeyer para meterse a la Autoclave
Una vez con el tapón, se mete al autoclave por 15 minutos a 15 lbs. de presión.
Una vez terminada la esterilización se vaciaron 10ml a cada tubo de ensayo con el vaso de precipitado.
Se etiquetaron y colocamos algodón.
Se limpio el área de trabajo.

Conclusión.
Esta práctica nos sirvió para aprender más acerca de los medios de cultivo, en este caso con el agar MIO.
Procesar Cultivos Bacteriológicos
Mesa No: 4 Practica No: 2
Fecha: 26/Abril/2010 Nombre: Medios de Cultivo

Medio de Cultivo No. Cajas Regla de 3 Materiales Microorganismos que se desarrollaran
M-1 S.S 18 60gr→1000ml
X 360ml Medio de Cultivo
Balanza Granataria
Mecheros
Matraz Erlenmeyer
Vaso de precipitado
Varilla de cristal
Espátula/Guantes de asbesto
Cajas petri
Agua destilada
Probeta
Papel secante
Papel esterilizante
Tape, Gasas/ torundas
Enterobacterias patógenas
M-2 Verde Brillante 18 58gr→1000ml
X 360ml Aislamiento de Shigella y S. typhi
M-3 Mac Conkey 18 50gr→1000ml
X 360ml Enterobacterias en especial el grupo de Mycobacteriacea
M-4 MIO 18 31gr→1000ml
X 360ml Identificación de enterobacterias
M-5 EMB 18 35gr→1000ml
X 360ml Cultivo e identificación de enterobacterias
M-6 ENDO 18 45.1gr→1000ml
X 360ml Enterobacterias Gram negativas
Prueba de bioquímica de la oxidasa
Citocromo C. Oxidasa
Materiales a utilizar
-Cajas petri
-Filtro de papel circular
-Palillo
-Reactivo de kovags
Nota: se realiza la prueba para verificar la encima de la oxidasa, manipulando los materiales de laboratorio como caja petri, papel filtro, palillos en los cuales se aplicara empapando el papel filtro con reactivos de kovags para posteriormente tomar una azada con el asa bacteriológica de muestra problema, la cual se encuentra en el tubo de ensaye con el medio de cultivo previamente elaborado y sembrado. Durante 30 segundos se observa los cambios que se presente en el papel filtro con el reactivo y la muestra problema aplicado. Si la bacteria da positivo es porque tiene un ciclo respiratorio oxidativo. Se considera positiva cuando toma un color purpura la muestra.
Los resultados que se observan son positivos para Pseudomonas eruginosa y negativa por Escherichia coli.
Prueba de la catalasa
El objetivo de esta prueba es buscar la presencia de la encima catalasa.
El peróxido de hidrógeno de la bacteria en la azúcar por vía oxidativa. Al ser este un compuesto muy oxidante las bacterias lo eliminan mediante la producción de la encima catalasa.
Procedimiento:
Se agrega 5ml de peróxido de hidrogeno al 3% en un tubo de ensaye previamente estéril vacio se toma la muestra con un asa bacteriológica del tubo problema y se observa la reacción y se anota.
La prueba se considera positiva cuando hay presencia de burbujas de oxigeno.
Resultados:
Prueba para Staphylococcus aureus
Prueba para estreptococos


Trabajo de investigación:
*[Introducción]*
Realizaremos distintas investigaciones que nos ayudaran a conocer muchas cosas nuevas aquí observaremos como está compuesto el aparato reproductor femenino, las vías respiratorias, los niveles del cáncer, los medios de cultivo que se utilizan para algunos estudios como son exudado nasofaríngeo y el exudado vaginal.
Aprenderemos como se realizan las técnicas para la realización de cada examen o prueba que bacteria lo causa, como es que aparece esto o porque medio.
Muchas cosas nuevas aprenderemos en esta investigación que serán de gran utilidad.










*[Objetivo]*

Realizaremos investigaciones que nos servirán más adelante para realizar las practicas aunque no podremos realizar todos por falta de material sabemos cómo se realizan, que lo provoca, donde lo tenemos que realizar, como se realiza, con qué medios, los materiales entre otras cosas.








Investigar:
*Realizar trabajo de investigación en referencia al estudio de analisis clínicos en laboratorio de urocultivo, tomando en cuenta los medios de cultivo que se utilizan , anatomía de las vías renales desde riñones con estructura anatómica, uréteres, vejiga, uretra así como las glándulas endocrinas correspondientes a este sistema.
*[UROCULTIVO]*
Se utiliza para diagnosticar bacteriuria, la orina constituye un método excelente para cultivar la mayor parte de microorganismos que infectan el aparato urinario.
La combinación de piuria con bacteriuria considerable sugiere la presencia de una infección urinaria.
Recolección de la muestra para cultivo: principio general:
La muestra ideal es la primera de la mañana debido a que la cuenta bacteriana es mayor. Se requiere de 3 a 5 ml de orina reciente en un recipiente estéril, también se puede obtener mediante una sonda uretral, supra púbica o permanencia.
Las muestras para urocultivo no se forman en bolsas recolectoras de orina que forman parte del sistema de drenaje a través de una sonda.
Se lleva la orina al laboratorio y se examina lo más pronto posible, de no ser así, la orina se puede refrigerar hasta 2 horas antes de meterla a cultivo.
En caso que el diagnostico sea de citomeglavirus, deberán mantenerse a temperatura ambiental, ya que la refrigeración destruye a los virus.
Para establecer bacteriuria, se toman 2 muestras sucesivas del corro medio.
Las muestras se deben de obtener antes de un tratamiento con antibióticos.
El personal de salud instruye al paciente respecto de la técnica adecuada para recolectar la muestra.
La muestra de orina se cubre y el recipiente se rotula y se incluye la siguiente información: ficha de identificación, nombre del médico, diagnostico probable, método de recolección. Hora en que se obtuvo la muestra, administración de líquidos forzados o intravenosos, administración de sustancias quimioterapéuticas especificas.
TÉCNICAS PARA OBTENER UNA MUESTRA LIMPIA DE ORINA O DEL CHORRO MEDIO:
Toma de Muestras en Mujeres:
La muestra debe ser tomada preferentemente en el Laboratorio. Si ello no es posible, seguir las mismas instrucciones en su casa. Debe hacerse una antisepsia previa de la zona genital, por lo tanto debe tener a la mano lo siguiente:
a) jabón desinfectante.
b) agua hervida o agua estéril
c) gasa estéril o un paño acabado de lavar
d) el recipiente para tomar la muestra.
Proceda primero a lavarse las manos y luego siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Separe los labios genitales con una mano y mantenga los pliegues separados y proceda a asearse toda la zona genital con el jabón desinfectante. Enjuague con abundante agua estéril y luego seque bien con gasa estéril o con un paño limpio. Proceda a recoger la orina, destapando previamente el frasco SÓLO EN EL MOMENTO DE LA MICCIÓN y sin tocar con los dedos su interior, coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa. Empiece a orinar la boceta y recoja en el frasco, sólo la muestra del chorro del medio es decir, no debe recoger ni la primera, ni la última parte del chorro de orina. Tape muy bien el frasco y rotúlelo con su nombre. Tráigalo al Laboratorio lo más pronto posible, en un recipiente con hielo, cuidando de que no se bote el contenido.
Toma de Muestras en Hombres:
La muestra debe ser tomada preferentemente en el Laboratorio. Si ello no es posible, seguir las mismas instrucciones en su casa. Debe hacerse una antisepsia previa de la zona genital, por lo tanto debe tener a la mano lo siguiente:
a) jabón desinfectante
b) agua hervida o agua estéril a temperatura ambiente
c) gasa estéril o un paño acabado de lavar
d) el recipiente para tomar la muestra.
Lavarse con jabón desinfectante primero las manos y luego la cabeza del pene empezando por la abertura uretral y continúe en dirección a usted, como muestra la ilustración, previa retracción del prepucio, si no está circuncidado. Luego enjuagar bien con agua estéril o previamente hervida (a temperatura ambiente) y secar con gasa estéril. Destape el frasco recolector sólo en el momento de la micción y sin tocar con los dedos su parte interna, coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. Comience a orinar en la boceta y recoja en el frasco sólo la muestra del chorro del medio, es decir, no debe recoger ni la primera ni la última parte del chorro de orina. Tapar bien el frasco, rotularlo con su nombre y traerlo al laboratorio lo más pronto posible, en un recipiente con hielo y cuidando de que no se bote. El examen microbiológico de una muestra de orina se denomina Urocultivo. Éste se ha de hacer desde un punto cuantitativo y cualitativo.
A. Examen cuantitativo
Método de conteo en placa o recuento de colonias. Introducido por Kaas para evitar los riesgos del cateterismo vesical y diferenciar bacteriuria verdadera de contaminación, se realiza de la siguiente manera: • Se homogeniza la muestra mediante agitación. • Se diluye la muestra al 1:100, colocando 0.1 ml. de orina en 9.9 ml. de caldo de tripticasa o de suero fisiológico, estériles. • Se preparan diluciones al 1:1000 y 1:10 000, a partir de la dilución al 1:100. • Se deposita 1 ml. de cada dilución en placas de Petri esterilizadas, sobre las cuales se vacía un tubo de agar-tripticasa o medio CLED, fundidos y enfriados a 45°. Mediante rotación suave, se favorece la distribución homogénea de la siembra.
Método de Kass
• Se incuban todas las siembras a 37° durante 24 a 48 horas. Para calcular el número de colonias se eligen placas que contengan entre 30 y 300 colonias. Contadas éstas, basta multiplicar su número por la dilución respectiva para obtener la cuenta total.
Método del asa calibrada.
Esta estimación cuantitativa consiste en sembrar una placa con medio de agar-sangre o agar con CLED en una muestra de orina, sin centrifugar, empleando asa de platino calibrada (4 mm. de diámetro). Después de incubar las siembras a 37° durante 24 a 48 horas, se cuenta el número de colonias desarrolladas y el resultado se multiplica por 100, ya que la azada de platino contiene 0.01 ml. de orina.

Los resultados del estudio cuantitativo se informan de la siguiente manera: • No hubo desarrollo microbiano. • Menos de 10 000 colonias por ml. • Entre 10 000 y 100 000 colonias por ml.• Más de 100 000 colonias por ml. Cuando se obtienen dos recuentos sucesivos con más de 100 000 colonias por ml., la probabilidad de infección es de 80%, cifra que se eleva a 95% si el mismo resultado se logra en tres recuentos sucesivos.
Por lo general, las muestras contaminadas tienden a mostrar cuentas inferiores a 10 000 colonias/ml. Cuando el recuento revela valores intermedios, entre 10 0000 y 100 000 colonias /ml, el examen debe repetirse. Conviene advertir que pueden pasar inadvertidas infecciones urinarias verdaderas, si no se toman en cuenta cuentas inferiores a 100 000 colonias por ml, ya que existen diversos factores que pueden explicar recuentos bajos en infecciones urinarias verdaderas, diuresis acentuada, obstrucción uretral, infecciones crónicas e infecciones por cocos gram positivos.
b. Examen cualitativo
El estudio cualitativo, que conduce a la identificación del agente, se realiza mediante la siembra de la muestra homogeneizada, en placas con agar-sangre, agar-CLED, agar de Levine o MacConkey. Es recomendable el medio CLED, porque favorece el desarrollo de bacterias patógenas urinarias y permite la identificación de los microorganismos contaminados. Su contenido en cisteína y lactosa y su deficiencia en electrolitos facilitan, por una parte, el reconocimiento de colonias de bacterias y, por otra, inhiben el carácter invasor de las colonias de Proteus. Así se facilita la identificación de estafilococos, bacilos difteromorfos, Lactobacilos y otros agentes que pueden contaminar la orina.
La identificación final de los agentes se hace mediante el estudio de sus propiedades bioquímicas y características serológicas. Esto permite establecer relaciones de identidad entre microorganismos aislados en cultivos sucesivos o de control, y definir el estado de revivida o de reinfección. De esto deriva el valor que tiene el conocimiento del biotipo, del serotipo (particularmente en E. coli), del piocinotipo (en especial cuando es de Ps. aeruginosa) y del antibiótico. Éste último se obtiene al comparar el antibiograma de cepas aisladas de muestras obtenidas de diferentes oportunidades en un mismo paciente Si existe correspondencia, se concluye que se trata de una misma cepa.
* Métodos rápidos de diagnóstico.
• Existen varios procedimientos prácticos y económicos para el diagnóstico rápido de infecciones urinarias o de bacteriurias significativas. Son útiles para investigar grandes grupos de personas.
Estos métodos pueden ser microscópicos, químicos o de micro cultivo. • La coloración de un frotis de orina no centrifugada mediante el método de Gram constituye un índice práctico para diferenciar entre infección y contaminación urinarias. En efecto, la observación de un bacilo gram negativo por campo microscópico puede realizarse cuando la muestra contiene más de 100 000 bacterias por ml. Sin embargo, la dificultad de encontrar bacterias en frotis de orina por este método, provoca resultados falsos negativos. Menos confiable aun es el hallazgo de 20 o más bacterias gram negativas por campo microscópico de sedimento urinario, aunque dicho número permita sospechar recuentos superiores a 100 000 microorganismos por ml.• Los procedimientos químicos están basados en propiedades enzimáticas de las bacterias, que se pueden poner de manifiesto en la orina. Entre las pruebas se pueden mencionar: catalasa, reducción de nitratos, reducción de trifeniltetrazolio e hipo glucosuria. Estos métodos, aunque rápidos y económicos, tienen el inconveniente de ser indirectos, basarse metabólicas de las bacterias y no en su desarrollo y observación, y producir muchos falsos negativos.
Placas de agar McConckey y de agar CLED, donde ha crecido un Escherichia Coli en cultivo puro, con un recuento superior a 100.000 UFC/ml. (cultivo sembrado con asa calibrada de 1/1000).
SIGNIFICADO CLINICO:
Los siguientes microorganismos en titulación suficiente se consideran patógenos:• Escherichia coli, Enterococos, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella, Enterobacter, algunas especie de Serratia, Mycobacterium tuberculosis, Especies de Proteus, Pseudomona aeruginosa, Estreptococo hemolítico generalmente del grupo B, Cándida albicans y otras levaduras.
1- Siembra
La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un ansa calibrada, lo que permitirá obtener una estimación semicuantitativa del desarrollo microbiano. Existen numerosos medios de cultivo para sembrar una muestra de orina. La elección del medio de cultivo debe contemplar la relación costo-beneficio, de modo de elegir la opción que permita la recuperación de la mayoría de los patógenos con el menor costo posible. Para tal fin, el microbiólogo debe tener en cuenta cierta información básica. El 70-80% de los urocultivo enviados al laboratorio resultan "negativos".ii. El 85-90% de las IU son producidas por enterobacterias. iii. De los gérmenes gram-positivos, los que se aíslan con mayor frecuencia son Enterococos y estafilococos.iv. El medio CLDE permite el desarrollo de bacilos gram-negativos, estafilococos y Enterococos. Los medios de Levine, EMB o MacConkey permiten únicamente la recuperación de bacilos gram-negativos. La mayoría de los gérmenes (incluyendo estreptococos y corinebacterias) desarrollan en agar sangre, pero este medio no permite la recuperación de Haemophilus spp., ni Neisseria patógenas (gonococos y muchas cepas de meningococos). El agar chocolate posibilita la recuperación de todos los microorganismos mencionados anteriormente. Teniendo en cuenta estos conceptos, el microbiólogo tiene varias opciones para la siembra racional de la orina. Siembra de acuerdo a la observación previa del sedimento. Este procedimiento ofrece la ventaja de cultivar el microorganismo en el medio más apropiado, tanto para su desarrollo, como para su caracterización macroscópica (aspecto de la colonia, fermentación de lactosa, tipo de hemólisis, etc.), por lo que posibilita orientar con mayor certeza el esquema inicial de identificación. La desventaja es que demanda más tiempo que la siembra "a ciegas”. Uno podría entonces establecer el siguiente esquema de siembra de acuerdo al sedimento. Sedimento normal y ausencia de gérmenes: media placa de CLDE. ii. Sedimento patológico y ausencia de gérmenes: media placa de agar sangre o chocolate y media de CLDE, Levine o MacConkey. iii. Presencia de bacilos, independientemente del sedimento: placa entera de CLDE, Levine o MacConkey.iv. Presencia de cocos, independientemente del sedimento: placa entera de agar sangre o agar chocolate. b. Siembra "a ciegas". Esta opción es más práctica y sencilla que la anterior. Sin embargo, tiene la desventaja de la demora potencial en la recuperación o identificación del microorganismo. En la Argentina y en Europa el medio más utilizado es el CLDE. Se puede sembrar media placa, pero esto muchas veces entorpece la obtención de colonias aisladas o la visualización de mezcla de gérmenes. Se debe recordar además, que en este medio no desarrollan varias especies que pueden causar IU (corinebacterias, estreptococos y otros), por lo que un sedimento patológico sin recuperación de gérmenes, o cualquier otro elemento que sugiera IU, debe promover la resiembra de la orina en agar sangre o agar chocolate, antes de asumir la muestra como "negativa". En los EEUU se prefiere realizar la siembra inicial en agar MacConkey y agar sangre. c. Según patología de base. Si se tiene oportunidad de conocer la patología de base del paciente mediante una buena comunicación con el médico tratante, o de la solicitud expresa por escrito en forma rutinaria al recibir la muestra, se puede establecer alguna discriminación en los medios a emplear. Los urocultivo de pacientes urópatas, con malformaciones, tumores, instrumentación o traumatismos de las vías urinarias merecen la utilización de 2 medios (CLDE y agar chocolate). Para el resto de pacientes, alcanzaría sólo con la siembra de una placa de CLDE. 2- Incubación a. Atmósfera. Dado que la mayoría de los patógenos urinarios son facultativos, no se utiliza rutinariamente la siembra en medios para gérmenes anaerobios ni se realiza la incubación en anaerobiosis. Estas condiciones se utilizan en la situación puntual en que se sospecha la presencia de anaerobios (muy infrecuente). En este caso, la muestra debe recolectarse por punción suprapúbica y remitirse rápidamente la jeringa sin burbujas al laboratorio. Si se incluyen placas de agar chocolate o sangre en el esquema de siembra, se recomienda incubarlas en atmósfera enriquecida con CO2 al 5-7% (lata con vela). Las placas de CLDE, Levine o MacConkey se incuban en atmósfera ambiental. Temperatura. Excepto en casos muy especiales de sospecha de algún tipo de micosis, la incubación debe realizarse a 35 ± 2 °C.c. Tiempo. Si bien existen trabajos recientes que recomiendan un tiempo de incubación de 24h y hasta de 12-16h, nosotros preferimos adoptar una posición conservadora con las placas de agar sangre y chocolate y aconsejamos no descartarlas antes de las 48h de incubación, especialmente cuando se trata de pacientes alópatas con sospecha de infecciones nicóticas, o bajo tratamiento antibiótico.3-Interpretación e informe a. Cultivo mono microbiano. Como se ha dicho, la interpretación del cultivo debe realizarse conjuntamente con la valoración de otros datos (ver tablas 1 y 2). En este sentido, resulta útil recordar cuales son las posibilidades de éxito al asumir la presencia de una IU cuando se relaciona el recuento de colonias con los síntomas.

*[Anatomía de las vías renales]*
La función principal de los riñones consiste en filtrar los productos metabólicos de desecho y el exceso de sodio y de agua de la sangre, así como facilitar su eliminación del organismo. También ayudan a regular la presión arterial y la producción de glóbulos rojos.

De cada riñón parte un tubo llamado uréter que conduce la orina desde la zona de recolección central de los riñones (pelvis renal) hacia la vejiga. Desde allí, la orina sale hacia el exterior del cuerpo a través de la uretra.

Cada riñón contiene alrededor de un millón de unidades encargadas de la filtración, que reciben el nombre de nefronas. Una nefrona está constituida por una estructura redonda y hueca llamada cápsula de Bowman, que contiene una red de pequeños vasos sanguíneos (el glomérulo). Estas dos estructuras conforman lo que se denomina un corpúsculo renal.
La sangre entra en el glomérulo a través de la arteriola aferente y sale a través de la arteriola eferente. Mientras está en el glomérulo, la fracción líquida de la sangre se filtra a través de pequeños poros situados en las paredes de los vasos sanguíneos del glomérulo, pasando a la cápsula de Bowman.

Después pasa al túbulo proximal. Las células sanguíneas y las moléculas más grandes, como las proteínas, no se filtran. Desde el túbulo proximal, el líquido pasa al asa de Henle, que penetra profundamente en el riñón. De ahí pasa al túbulo distal. Después se unen varios túbulos distales para formar el túbulo colector. Los túbulos colectores se van uniendo para formar unidades cada vez más grandes.

*Investigar los materiales posibles a utilizar en el urocultivo.
Tipo de tinción que se ocupa para la investigación macroscópica.
Desarrollo: 1.- preparación de material. Lo primero que se ha de hacer es en volver las cajas de petri que se han de utilizar en papel de estraza y sellarlos con cinta testigo.2.-esterilizar.Se procede a introducir las cajas de petri es un bote de chiles grande y sellarlo con papel aluminio y cinta testigo, después introducirlo en la olla de presión con agua al nivel de triple, tapar la olla y colocar mecheros de bunsen para que al canse una presión de 15 libras a 121grados centígrados dejarlo así por 15minutos, cuidar que no se pase y si se pasa retirar los mecheros para bajar la presión.3.-preparacion de medios. En esta práctica se preparara el medio Mac Conkey, se vierte los gramos pesados de este en la solución poco apoco para evitar que se hagan grumos se deja reposar 15 minutos, después se pone a baño maría hasta que hierva, al terminar se deja enfriar previamente con un tapón de algodón si es que se a de utilizar después.4.-sembrado.Se procede tomar el medio y verterlo en una o varias cajas de petri dejarlo cuajar, y se toma una pequeña muestra de la orina infectada, con una asa de platino previamente esterilizada y se procede a sembrar en forma de sig-sag (ejemplo en dibujo de abajo).

Ya terminado el sembrado se introducen los cultivos a la estufa de manera que se coloque al revés paraqué las bacterias vayan hacia el medio, se pone la estufa a una temperatura de 38 grados centígrados.5.-observcion de colonias. En este paso se sacan los cultivos de la estufa para observar su crecimiento y si no hay contaminación en el cultivo, esto se debe de hacer cercas de un mechero de bunsen para evitar contaminación del cultivo o que el cultivo se contamine.6.-preparacion de frotis.
Primero Con la ayuda de un mechero, flamear un asa bacteriológica y esperar que enfríe un poco.
Tomar el asa (previamente flameada) y con ésta tomar un poco de muestra.
Una vez obtenida una pequeña cantidad de la muestra (con el asa), hacer que ésta tenga contacto con una lámina portaobjetos, la cual servirá para depositar la muestra contenida en el asa.
Con el asa (conteniendo la muestra) sobre la lámina portaobjetos, proceder a realizar la extensión de la muestra en el portaobjetos mediante movimientos giratorios (dar vueltas con el asa) sobre la lámina, de tal forma que al terminar la extensión, tengamos como producto una espiral en la parte media de la lámina.
Esperar que seque al aire libre o ayudarse con la llama de un mechero para fijar la muestra, teniendo en cuenta que el calor no debe ser directo (sólo se pasa por la llama), puesto que el calor excesivo puede cambiar la morfología celular de las bacterias a observar. El calor deseable es aquél en el que el portaobjetos sea apenas demasiado caliente para ser colocado sobre el dorso de la mano.
*[Tinción]*
Con violeta cristal o violeta de genciana, utilizando una cantidad suficiente de dicho colorante sobre la muestra, como para lograr cubrirla por completo. Se deja actuar al colorante por 1 minuto. Esta tinción de 1 minuto está dada para trabajar a una temperatura ambiente de 25 ºC. Al transcurrir el minuto, se debe enjuagar la lámina conteniendo la muestra con agua corriente. Para realizar el lavado, se debe tener en cuenta que el chorro de agua NO debe caer directamente sobre la muestra, ésta debe caer sobre la parte superior de la lámina que no contiene muestra. El chorro debe ser un chorro delgado, aproximadamente de medio a un centímetro de espesor. También el enjuague se debe realizar poniendo la lámina en posición inclinada hacia abajo. Una vez enjuagado el portaobjetos, se aplica como mordiente yodo o lugol durante 1 minuto más. El mordiente es cualquier sustancia que forme compuestos insolubles con colorantes y determine su fijación a las bacterias Pasado el minuto de haber actuado el mordiente, el frotis se decolora con etanol al 75 %, etanol al 95 %, acetona o alcohol-acetona, hasta que ya no escurra más líquido azul. Para esto se utiliza el gotero del frasco del decolorante. Se van añadiendo cantidades suficientes del decolorante, hasta lograr que éste salga totalmente transparente, es decir, hasta que ya no escurra más líquido azul. Lavar con agua para quitar los residuos de decolorante y esperar que seque la lámina al aire libre o con la ayuda de la llama de un mechero de la forma anteriormente descrita. Una vez que la lámina ya secó, procedemos a teñir nuevamente, pero esta vez se va a utilizar un colorante de contraste como por ejemplo la safranina, dejar actuar durante 1 minuto. Pasado el minuto correspondiente, se procede a enjuagar la lámina con agua, se escurre el agua sobrante y se seca en la forma anteriormente descrita. De esta manera, ya tendremos listo el frotis para su respectiva observación microscópica.

*Investigar el estudio químico clínico de exudado vaginal, teniendo en cuenta la anatomía del aparato reproductor femenino, el tipo de muestra que se toma del mismo, la investigación también va relativa a la prueba de DOC (Detección Oportuna del Cáncer), y se complementa esta investigación con los 4 niveles del diagnostico de cáncer.
Nivel I, II, III, IV:
[Nivel I]= Benigno.
[Nivel II]= Benigno en posición de alerta.
[Nivel III]= Característica de cáncer.
[Nivel IV]= Cáncer declarado.

[*Exudado Vaginal]*
Esta muestra se utiliza para conocer la etiología en casos de vaginitis y vaginosis. Puede utilizarse para búsqueda de portadoras de
Streptococcus del grupo B en embarazadas. Los exudados vaginales se realizan en el Laboratorio de Microbiología. En el único caso que se aceptarán muestras realizadas fuera del Laboratorio es si la paciente se encuentra internada e imposibilitada de movilizarse.
A- MATERIAL NECESARIO
- Camilla ginecológica

- Espéculo estéril

- Hisopos de alginato cálcico o Dracon, con medio de transporte.

- Tubo con 1 ml de suero fisiológico y pipeta descartable.
Condiciones previas: La paciente no debe tomar antibióticos, ni utilizar soluciones antisépticas vaginales, óvulos ni pomadas en los días previos a la recolección de la muestra. No debe mantener relaciones sexuales 48 hs antes de la toma de muestra.
B-TÉCNICA
-Con la paciente en posición ginecológica se introducirá un espéculo “sin lubricante” (si fuera necesario lubricar, utilizar solo agua tibia) -Recoger la muestra, bajo visión directa, con un hisopo del fondo del saco vaginal posterior. -Repetir la operación con un segundo hisopo. -Recoger con la pipeta una muestra de fondo de saco y descargar en el tubo con suero fisiológico.
C- NÚMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN
Se obtendrán dos hisopos, uno destinado al estudio microscópico y otro al cultivo. La muestra en suero fisiológico se destinará al examen en fresco para investigación de
Trichomonas vaginalis.

D- TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN
El envío de la muestra debe ser inmediato siempre que sea posible. Cuando la muestra no pueda procesarse antes de 15 minutos deberán emplearse hisopos con medio de transporte tipo Stuart-Amies, que se mantendrán a temperatura ambiente, o preferentemente, en estufa 35-37ºC hasta su procesamiento, que deberá ser antes de 3-6 horas. El examen en fresco deberá observarse inmediatamente o de lo contrario mantener en estufa a 37ºC por no más de 1 hora.
E- OBSERVACIONES
Cuando se sospeche la infección por
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealtycum,
Deberá enviarse muestra endocervical.

*[Anatomía del aparato reproductor femenino]*.
El aparato genital femenino es un tubo que presenta la particularidad anatómica de poner en comunicación una cavidad serosa con el exterior. Se lo divide en órganos genitales internos y externos.

Órganos genitales externos:

Es la porción de aparato genital limitada por los surcos genitocrurales, el monte de Venus y el ano, y en profundidad se extiende hasta el diafragma pelviano accesorio.
Comprenden: el monte de Venus, la vulva y el perineo ginecológico.

Monte de Venus Zona situado por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos, cuyos límites forman los de la región. Los límites de la región del monte de Venus son: hacia arriba, el surco suprapúbica; a los lados, los pliegues inguinales, y hacia abajo se prolonga hasta los labios mayores sin demarcación.

Vulva: Es una hendidura mediana cuando la mujer aproxima los muslos; está más o menos entreabierta cuando la mujer separa los muslos. Está formada por:
Labios mayores, Labios menores Clítoris, Vestíbulo y sus anexos Himen Vestíbulo y anexos:
Vestíbulo: zona navicular que se presenta al separar las ninfas (labios menores) y que tiene una cara posterior o profunda, 2 caras laterales y 2 comisuras.
En el vestíbulo desembocan:
a) la vagina
b) la uretra y glándulas para uretrales de Skene
c) glándulas de Huguier o pequeñas glándulas vesiculares d) glándulas de Bartholin o vesiculares mayores.
Perineo: El perineo ginecológico es la pequeña región de 3 o 4 cm comprendida entre la horquilla vulvar y el ano. Constituye la base de la formación conjuntivo muscular cuneiforme (por eso se llama cuña perineal) situada entre la vagina y el recto. Compuesto por: los músculos esfínter estriado del ano, esquió cavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial del perineo y la extremidad posterior de los manojos puborrectales del elevador del ano.

Órganos genitales internos

Comprende vagina, útero, trompas y ovarios.
1-Vagina 2-Cuello del útero 3-Útero 4-Trompas de Falópio 5-Ovario 6-Fimbrias

Vagina: Órgano de la cópula. Es un conducto virtual en condiciones normales que pone en comunicación el útero con la vulva. Por ella salen las secreciones normales y patológicas del útero y el feto y sus anexos durante el parto. Es un tubo aplastado en sentido antero posterior, excepto en su porción superior que rodea al hocico de tenca Esta orientada hacia arriba y hacia atrás; tiene 7 a 8 cm de longitud; la pared posterior es más larga que la anterior y su ancho es de 2,5 a 3 cm. La superficie interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales y transversales, formados por cúmulos de tejido elástico que permite al órgano su gran extensibilidad. Las saliencias longitudinales forman un espesamiento en la línea media de ambas caras, que se denominan columnas rugosas anterior y posterior; las transversales nacen de estos espesamientos principales y se pierden hacia los bordes. La columna rugosa anterior termina en su porción superior, bifurcándose y constituyendo 2 lados de un triángulo equilátero, cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, situado a casi 2,5-3 cm por debajo del orificio externo del cuello. Este triángulo, denominado de Pawlick, tiene valor clínico y quirúrgico, porque es la proyección vaginal del trígono vesical de Lieteaud. La cara anterior de la vagina esta en relación, de abajo a arriba, con la uretra y la vejiga; la cara post. Con las zonas perineal, rectal y peritoneal. La extremidad superior de la vagina al insertarse en el tercio inferior del cuello uterino forma una bóveda o cúpula, en la que se distinguen 4 porciones llamadas fórnices o fondos de sacos vaginales: anterior, posterior y laterales. El fórnix posterior es el + profundo y corresponde al segmento medio de una delgada capa de tejido celular; la cara posterior, con el fondo de saco de Douglas y el recto. Por los bordes laterales está en relación con la arteria uterina y los plexos venosos que la acompañan, también con la parte terminal del uréter. Estos diferentes órganos transcurren juntos para dirigirse en busca del cuello uterino. Al llegar a una distancia de 20-30mm de ‚éste, se separan. Los plexos venosos se dirigen hacia adelante del cuello y hacia sus lados. La arteria uterina se remonta hacia arriba (describiendo el cayado de la uterina) y alcanza el borde cervical. El uréter se dirige hacia adentro, abajo y adelante, para ir a abrirse en el fondo de la vejiga. Durante su trayecto, cruza el borde lateral del cuello a la altura del orificio interno, luego se aplica sobre el fondo de saco antero lateral de la vagina, después abandona ésta a la altura del orificio cervical externo, deja el cuello atrás, gana el fondo de saco vaginal anterior y penetra en la pared vesical. La porción del cuello situada por debajo de la inserción vaginal y que es la que se ve cuando se coloca el espéculo, se denomina hocico de tenca o segmento intravaginal. El segmento intravaginal del cuello es de forma cónica, está dirigido hacia el fondo del saco vaginal posterior, y en su vértice presenta el orificio externo del cuello. La consistencia del hocico de tenca es elástico resistente; su color es rosa pálido y luciente. El orificio cervical externo es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello en toda su extensión y que se denomina conducto cervical. Tiene casi 3 cm de largo y termina hacia arriba en el orificio interno El orificio cervical interno es menester separar el anatómico del histológico (entre ambos existe una zona de 5 a 8 mm de alto que se denomina istmo uterino). El orificio interno anatómico (límite superior del istmo) tiene numerosos puntos de referencia: donde la cavidad del útero se hace canalicular; donde penetran en la musculatura las primeras ramas transversales de la arteria uterina y donde adhiere al útero el peritoneo que tapiza su cara anterior el orificio interno histológico (límite inferior del istmo) está situado en el punto en el cual el epitelio endocervical sustituye a epitelio del istmo, de tipo endometrial. El conducto cervical pta. en sus caras anterior y posterior una pequeña saliencias longitudinal, a la que convergen otros relieves oblicuos, que constituyen el denominado " árbol de la vida". En el cuerpo del útero se consideran 3 capas, que de adentro hacia afuera son:
a) la capa mucosa o endometrio
b) la capa muscular o miometrio
c) la capa peritoneal o perimetrio

a) En el período de actividad genital la mucosa está sometida a cambios cíclicos
b) El miometrio, que constituye casi la totalidad de la pared uterina, está formada por una intrincada malla de fibras musculares lisas. Esta capa, da al útero su tonicidad normal; al contraerse tiende a evacuar la cavidad uterina, a la vez que hace hemostasia por compresión de los vasos que atraviesan la pared.
c) El peritoneo, cuando ha tapizado la cara posterior de la vejiga, pasa a la cara anterior del útero a nivel del istmo, la cubre en su totalidad, alcanzando el fondo se refleja sobre la cara posterior, istmo, cuello y fondo de saco posterior de la vagina, pasando luego a la cara anterior del recto. Entre la vejiga y el útero se forma el fondo de saco vesicouterino, y entre el útero y el recto, el fondo de saco recto uterino o de Douglas. En tanto que la serosa peritoneal adhiere íntimamente a la capa muscular en casi toda la extensión del cuerpo, es fácilmente despegable en las vecindades del istmo. En los bordes, las hojuelas del peritoneo que cubren las caras anterior y posterior del útero se continúan hacia la pared pelviana y forman los ligamentos anchos. El cuello uterino, en su porción intravaginal, esta también formado por 3 capas: 1 ext. (ex cérvix), constituida por un epitelio pavimentos o pluriestratificado = al de la vagina, salvo que posee superficie lisa y escasas papilas, una media, de naturaleza conjuntivo muscular, que constituye casi todo el espesor del cuello, y una interna mucosa, formada por epitelio y glándulas mucíparas. Las arterias del útero provienen del arco que en los bordes laterales del órgano forma la anastomosis de la arteria uterina, rama de la hipogástrica, c' la uteroovárica, rama de la aorta abdominal. El cuello esta irrigado por las ramas cervicales de la uterina. Las venas son las uterinas, que siguen el mismo trayecto que la arteria y desembocan en la vena hipogástrica; la sangre venosa del fondo uterino desagua en las venas ováricas que terminan a la derecha en la V.C.I. (vena cava inferior) y a la izq. en la v. renal. La vena del ligamento redondo termina en la v. epigástrica. Los nervios del útero provienen del plexo de Frankesheuser, situado a ambos lados del cuello en el tejido pelvisubperitoneal, al que llegan fibras simpáticas y parasimpáticas y del nervio erector o pelviano, originado en el plexo sacro. Los nervios simpáticos transmiten estímulos de contracción y vasoconstricción; los parasimpáticos conducen estímulos inhibitorios de la motilidad y vasodilatación.

Trompas: Las trompas de Falopio u oviducto son 2 conductos que parten de ambos cuernos uterinos, siguen la aleta superior del ligamento ancho, se dirigen transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y terminan en las proximidades del ovario. En la fecundación permiten la ascensión de los espermatozoides y conducen el óvulo o el huevo a la cavidad uterina. Su oclusión produce esterilidad. Tienen 10 a 12 cm de largo y los sigs. Segmentos:
a) una porción incluida en la pared uterina (interparietal o intersticial), que es la parte + estrecha del órgano.
b) el istmo de 3 o4 cm de largo.
c) la ampolla, que es la porción + amplia y larga (7-8 cm), que se abre en la cavidad abdominal por 1 orificio circundado por una corona de fimbrias (pabellón), la mayor parte de los cuales constituye la fimbria ovárica, que se fija al ligamento tubo ovárico y vincula la trompa con el ovario.

La trompa está tapizada por una mucosa rica en pliegues. Pone en comunicación una cavidad serosa con 1 mucosa y, por intermedio de ella, la cavidad serosa con el exterior.
Histológicamente, la trompa está constituida por 3 capas:
1) La mucosa o endosálpinx, formada por 1 epitelio cilíndrico alto, un estratificado. La mayoría de las células están dotadas de cilios que ondulan hacia la cavidad uterina; las restantes son a ciliadas (secretorias o de transición).
Los pliegues esta n tapizados por el mismo epitelio y presentan 1 armazón conjuntivo vascular. El endosálpinx participa en las modificaciones periódicas del ciclo sexual.
2) La muscular o miosálpinx, constituida por 1 plano externo de fibras musculares longitudinales, y otro interno + espeso, de circulares.
3) La serosa o perisálpinx, rodea al órgano, excepto en su borde inferior, donde las hojas peritoneales se adosan p' constituir la aleta superior del ligamento ancho o mesosálpinx; por aquí entran y salen los vasos y nervios de la trompa. El oviducto está irrigado por arterias del arco que forman al anastomosarse la tubárica interna (rama de la uterina) y la tubárica externa (rama de la ovárica).
El revestimiento peritoneal de la pared vaginal posterior está en íntima relación con el fondo de saco de Douglas. El fórnix anterior es - pronunciado y se relaciona con el fondo de la vejiga y la porción terminal de ambos uréteres. Los fórnices laterales están en relación con la parte + interna de los paramétricos laterales, con el uréter y con la arteria uterina. La extremidad inferior de la vagina o introito termina en el vestíbulo y es la porción + estrecha del conducto.
Paredes vaginales: formadas por 3 capas: interna o mucosa, media o muscular, y la externa, formada por la fascia y el tejido celular peri vaginal o paracolpio. La mucosa de color rosa pálido, es 1 epitelio plano pavimentos o pluriestratificado, cuyas cells basales o matrices son cilíndricas, las medias cúbicas y las superficiales planas y se desprenden continua/. Las cells epiteliales contienen glucógeno, y pincelando la vagina c' solución yodo yodurada, se obtiene la coloración de caoba característica. Se trata de 1 mucosa desprovista de glándulas, de ahí que a la sustancia blanquecina y de reacción ácida depositada sobre sus paredes se la denomina contenido vaginal. La mucosa recibe del tejido conjuntivo sus epiteliales prolongaciones en forma de papilas. El tejido submucoso, de tejido conjuntivo fibrilar, contiene fibras elásticas y vasos. La capa muscular, mal delimitada con la submucosa, presenta 2 planos de fibras lisas: el interno de circulares y el externo de longitudinales. La fascina vaginal es el producto de la condensación del tejido celular pelvisubperitoneal y constituye 1 elemento importante de sostén de la vagina, la vejiga y el recto. En la cara anterior, al fusionarse con la fascina vesical, forma el tabique vesicovaginal, y en la cara posterior, el tabique recto vaginal por coalescencia con la fascina rectal. Él para copiló se continúa sin demarcación c' el tejido su peritoneal pelviano (paramétrico) y está separado del tejido celular de la fosa isquiorrectal por el músculo elevador del ano. La vagina esta irrigada principalmente por la arteria vaginal (rama de la hipogástrica); la bóveda recibe las ramas vaginales del cayado de la uterina y su porción inferior las ramas de la arteria vesical inferior, la hemorroidal media y la pudenda interna. Las venas forman el plexo vaginal en comunicación c' los plexos vesicales, uterinos y rectales vecinos. Los nervios provienen del plexo hipogástrico y del pudendo interno, y antes de penetrar en la vagina forman el plexo peri vaginal.

Útero: Situado en la excavación pelviana, el útero, víscera hueca, impar y mediana, es el órgano destinado a albergar y proteger al huevo y luego al feto. Tiene forma de pera achatada. Un estrechamiento circular, situado por debajo de la mitad del órgano, denominado istmo, divide al órgano en 2 porciones: el cuerpo y el cuello, que son fisiológica y patológicamente distintos. La unión de los ejes del cuerpo y cuello, forma 1 ángulo abierto hacia adelante y abajo, de entre 70º y 110º. El cuerpo uterino, de forma triangular, tiene 2 caras y 3 bordes. La cara antero inferior descansa sobre la cara posterior de la vejiga, con la que forma el fondo de saco vesicouterino, que es virtual cuando el útero mantiene su posición normal en anteversoflexión. La cara posterosuperior se relaciona con las asas del intestino delgado y soporta la presión intraabdominal. El borde anterosuperior o fondo es convexo en los 2 sentidos y su reunión con los bordes laterales constituye los cuernos uterinos, en donde se implantan los ligamentos redondos, las trompas y los ligamentos uteroováricos. Los bordes laterales se relacionan c' la porción ascendente de la arteria uterina y a su nivel las 2 hojas serosas que forman el ligamento ancho, se separan p' tapizar las caras uterinas anterior y posterior. La cavidad uterina es virtual, de forma triangular. En cada uno de sus ángulos presenta un pequeño orificio que corresponde a la desembocadura de las trompas (orificios uterinos de las trompas); el orificio inferior se continúa con el conducto cervical. El cuello uterino mide 3 cm en tanto que el cuerpo mide 4 cm. Se presenta como un cilindro dividido en dos porciones desiguales por la inserción de la vagina. La porción situada por encima de la vagina (supravaginal) tiene de 15 a 20 mm de longitud y se encuentra en el espacio pelvi peritoneal. La cara anterior se relaciona con el bajo fondo vesical.

Ovarios: Son 2 órganos del tamaño y forma aproximado a una almendra. Situados en la aleta posterior del ligamento ancho, a los lados del útero. Su tamaño sufre modificaciones cíclicas, alcanzando su m por. Durante la ovulación y cuando existe el cuerpo amarillo en la gestación. En el corte, se distinguen 2 porciones:
a) CORTICAL: es blanquecina, constituida por tejido conjuntivo denso, en el cual se alojan los folículos que encierran el plasma germinativo. Se halla revestida por el epitelio ovárico (una capa de cells cilíndricas, prismáticas, que descansan sobre una lámina conjuntiva que es la albugínea). En el hilio, el epitelio ovárico se continúa sin transición con el endotelio peritoneal a nivel de la línea de Farre-Waldeyer, lo que hace que sea el único órgano intraperitoneal propiamente dicho.
b) MEDULAR: es rojiza y está formada por tejido conjuntivo muscular, POR ella discurren los vasos y nervios que han penetrado a través del hilio. En la región + interna de la cortical, se encuentran los folículos primordiales. Las gónadas están ricamente irrigadas y los vasos provienen de la arteria ovárica (rama de la aorta), que llega al órgano a través del ligamento infundibuloovárico o pelviano. Después de emitir la tubárica externa, alcanza al ovario y se anastomosa con la rama de la uterina en forma terminal, quedando constituido 1 arco de donde salen numerosas ramas que irrigan al ovario.

Pedículos linfáticos y venosos

Pedículos linfáticos: En la vulva, los linfáticos de los labios mayores, desembocan en los ganglios inguinales superficiales. La mayor parte de los linfáticos de los labios menores van directamente hacia los ganglios inguinales superficiales del mismo lado, pero algunos desaguan en el lado contra lateral. Los del clítoris se dividen en superficiales y profundos. Los superficiales se dirigen a los ganglios inguinales superficiales, mientras que los profundos forman un plexo linfático su pubiano (inK) y en los ganglios inguinales profundos o, siguiendo el conducto inguinal, en los ilíacos externos. Los de la mucosa del vestíbulo vulvar se dirigen a los ganglios inguinales superficiales. Los del himen van a los ganglios inguinales superficiales y profundos y a los hipogástricos. Los del orificio uretral terminan en los ganglios inguinales superficiales, pero algunos siguen la pared de la uretra y de allí pasan a los ganglios vesicales laterales, hipogástricos e ilíacos externos. Los linfáticos de la vagina constituyen 1 rica red en la porción interparietal del órgano; los que recogen la linfa de la bóveda y del tercio superior de la vagina constituyen el pedículo linfático superior que, uniéndose a los linfáticos del cuello uterino, terminan en los ganglios ilíacos externos. Los de la porción media forman el pedículo linfático medio que se vuelca en los ganglios hipogástricos; finalmente los del tercio inferior de la vagina se anastomosan c' los linfáticos de la vulva. Existen numerosas anastomosis entre sí y con los linfáticos de los ¢rgs. Vecinos: vejiga y recto. Los linfáticos de los órganos genitales internos constituyen una tupida malla que nace en las paredes de la trompa, del útero y de la vagina y en el ovario y se reúne luego en los sigs. 4 pedículos principales:
a) el pedículo linfático superior, que recibe la linfa del fondo y de la mitad superior del útero; a través del ligamento ancho recibe los linfáticos de la trompa y del ovario y va a desembocar en los ganglios lumboaórticos.
b) el pedículo linfático inferior recoge la linfa de la mitad inferior del cuerpo uterino, del cuello y también de las bóvedas vaginales, termina en los ganglios hipogástricos (también llamados ilíacos internos).
c) el pedículo linfático posterior o uterosacro: recibe la linfa de la cara post. Del cuello uterino y de la bóveda vaginal. Desemboca en los ganglios presacros.
d) el pedículo linfático anterior reúne la linfa del cuerpo uterino y a través del ligamento redondo termina en los ganglios inguinales superficiales.

Pedículos venosos: De las venas del útero, son importantes las que nacen en los capilares de la mucosa y de la muscular (a este nivel se originan los procesos inflamatorios que sirven de puerta de entrada a la infección séptica). En el miometrio, las venas presentan sólo endotelio (en el corte se presentan entreabiertas, constituyendo los senos uterinos). Las venas del útero componen el plexo uterino. De ahí, las que recogen la sangre de la porción superior del cuerpo, fondo y ángulos, forman troncos, a los que se unen los provenientes de la trompa, ovarios y ligamento ancho, que en conjunto constituyen el plexo pampiniforme. Luego, por intermedio de la vena uteroovárica, esta sangre llega a la VCI (vena cava inferior) del lado derecho y a la vena renal del izquierdo. La porción del plexo uterino que recoge la 1/2 inferior del útero, del cuello y de la bóveda vaginal, constituye las venas uterinas que desembocan en la hipogástrica. La vagina está provista del plexo venoso vaginal, que se caracteriza por la vinculación que posee c' todos los plexos venosos vecinos: vesical, vulvar, rectal y uterino. Los colectores del plexo vaginal terminan en la vena hipogástrica. La vulva posee formaciones cavernosas (bulbos de la vagina y cuerpos cavernosos del clítoris) y sus venas desembocan en la safena interna, la femoral, la pudenda interna y el plexo vaginal.

Tejido celular pelvisubperitoneal: Frecuentemente, la infección séptica ataca al tejido celular pelvisubperitoneal, por vía linfática o venosa, determinando diversos procesos englobados en la denominación de: celulitis pelviana o parametritis. Es la porción de tejido celular su peritoneal contenida en el espacio limitado hacia arriba por el peritoneo pelviano, hacia abajo por el piso de la pelvis constituido por los diafragmas pelvianos ppal. Y accesorio, y hacia los lados, adelante y atrás por la pelvis ósea. Toma diferentes nombres de acuerdo c' las vinculaciones que tiene con los diferentes órganos. Al tejido conjuntivo que rodea el cuello uterino en su porción supra vaginal, la bóveda de la vagina, la vejiga y el recto, se lo designa con el prefijo para seguido del nombre del órgano correspondiente. Entonces se llama paramétrico a la porción próxima al útero, paracolpio a la que está junto a la vagina, paracito a la que rodea a la vejiga y paraproctio a la que envuelve el recto. Rosthorn divide al espacio pelvisubperitoneal en la sig. Forma:
a) Espacio para vesical (paracisto), situado a los lados de la vejiga y limitado hacia adelante por la cara posterior del pubis, se extiende en alto en forma triangular hasta el ombligo, hacia atrás por la aponeurosis umbilicoprevesical y hacia abajo por los ligamentos pubovesicouterinos.
b) Espacio para uterino (paramétrico), situado a los lados del útero y la vagina, lat. / llega hasta la pared pelviana. Hacia adelante esta separado del espacio para vesical por 1 hojuela aponeurótica muy fina, que desciende desde el ligamento redondo hasta el piso pelviano; hacia atrás, por 1laminilla conjuntiva que desciende desde el ligamento infundibulopelviano de Henle, el hilio del ovario y el ligamento uteroovárico. El paramétrico a la altura del cuerpo uterino se reduce a una delgada lámina celuloconjuntiva, que luego se ensancha al prolongarse entre las 2 hojas de la parte superior del ligamento ancho (ligamento ancho propiamente dicho o ala vespertilionisis) y por el cual discurren los vasos uteroováricos y el pedículo linfático superior de los órganos genitales internos. Por fuera y por encima del estrecho superior de la pelvis, esta laminilla celular se continúa por el tejido celular de la fosa ilíaca interna hacia la parte posterior, pasando por detrás del ciego y del sigmoides. A derecha e izquierda se confunde con el tejido celular retroperitoneal de la fosa lumbar. Hacia adelante, por intermedio del ligamento redondo, se continúa c' el tejido celular su peritoneal de la región inguinoabdominal (espacio de Bogros) y, a través del infundíbulo crural, c' el tejido celular del triángulo de Escarpa. Por debajo del istmo uterino, el paramétrico aumenta de espesor y separa las 2 hojas del ligamento ancho, constituyendo así la base del ligamento ancho o paramétrico lateral propiamente dicho. Por la base del ligamento ancho discurre la arteria uterina con sus venas y el pedículo inferior, atravesada por el uréter antes de desembocar en la vejiga. La base del ligamento ancho, estaría separada del ligamento ancho propiamente dicho por 1 tabique conjuntivo; hacia atrás se confunde con el paramétrico posterior, que contiene el pedículo linfático posterior. Hacia adelante se prolonga en dirección al pubis. Hacia abajo está separado de la fosa isquiorrectal por el diafragma pelviano ppal.
c) Espacio parar rectal (paramétrico posterior) se dirige hacia atrás desde la cara posterolateral del cuello uterino, siguiendo las bases de los ligamentos uterosacros; bordea la cara lateral del recto y se confunde con el tejido celular para sacro, que se extiende desde el promontorio hasta la punta del sacro.
d) Espacio precervical está situado entre la cara anterior del cuello uterino, el fondo de saco anterior de la vagina y el fondo de la vejiga; hacia abajo se extiende hasta el fondo de saco vesicouterino, hacia abajo hasta la fascina vesicovaginal, hacia los lados se continúa con el espacio para vesical y la base del ligamento ancho.
e) Espacio retrocervical NO existe en la línea medica, porque el peritoneo se adhiere a la cara posterior del útero.

*[DOC (Detección Oportuna de Cáncer) y niveles de expresión del diagnostico de cáncer]*
ESTADIOS DEL CÁNCER
El cáncer tiene un pronóstico y tratamiento distintos en función de la etapa de desarrollo que se encuentre y de los factores de riesgo que tenga la mujer. Para conocer esto hay que realizar una serie de análisis que facilitan su clasificación en uno u otro estadio.

El Comité Conjunto Americano del Cáncer utiliza el sistema de clasificación TNM:
* La letra T, seguida por un número que va del 0 al 4, indica el tamaño del tumor y la propagación a la piel o a la pared del tórax debajo de la mama. A un número más alto le corresponde un tumor más grande y/o una mayor propagación a los tejidos cercanos.

* La letra N, seguida por un número que va del 0 al 3, indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos a la mama y, si es así, si estos ganglios están adheridos a otras estructuras.

* La letra M, seguida por un 0 o un 1, expresa si el cáncer se ha extendido a otros órganos distantes.
La clasificación, para los subgrupos, se realiza con números que van del I al IV.

ESTADIO I: indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metástasis. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 98%.

ESTADIO II: abarca las siguientes situaciones:
- No mide más de 2 cm pero los ganglios linfáticos de la axila están afectados.
- Mide entre 2 y 5 cm y puede o no haberse extendido.
- Mide más de 5 cm pero los ganglios linfáticos axilares no están afectados. El índice de supervivencia a 5 años es del 88-76%.
ESTADIO III: se divide en estadio IIIA y IIIB:
El estadio III A puede integrar a las siguientes formas:
- El tumor mide menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras.
- El tumor mide más de 5 cm y los ganglios linfáticos axilares están afectados. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 56%.

El estadio III B puede darse en los siguientes casos:
- El cáncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared torácica, incluyendo costillas y músculos del tórax).
- El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la pared torácica cerca del esternón. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 46%.
ESTADIO IV: se produce cuando el cáncer se ha diseminado a otras estructuras del cuerpo. Los órganos en los que suele aparecer metástasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro. También puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 16%.

TRATAMIENTO POR ESTADIO:
ESTADIO 0.- Cotización, rayo láser, LEEP, criocirugía, histerectomía.
ESTADIO I:
I –a: Histerectomía abdominal total, cotización, histerectomía radical con o sin disección de ganglios linfáticos, radioterapia.
I-b: Radioterapia, histerectomía radical con o sin radioterapia.
ESTADIO II.-El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor.
II-a: Radioterapia, histerectomía abdominal total con o sin sapingooforectomia.
II-b: Radioterapia, ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia –quimioterapia.
ESTADIO III.-El tratamiento podría consistir en:
III –a: Radioterapia.
III-b: Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia- quimioterapia.
ESTADIO IV.- El tratamiento podría consistir en: IV- a: Radioterapia, ensayos clínicos nuevos de radioterapia- quimioterapia.
IV- b: Radioterapia y quimioterapia.
EXUDADO NASAL Esta muestra solo se utiliza para buscar portadores de S.aureus o en el diagnóstico etiológico de Impétigo. No es útil para el diagnóstico etiológico en casos de rinitis, Rinosinusitis ni en casos de otitis media ni cuadros respiratorios altos prolongados Recordamos que alrededor del 30% de la
Población es portadora de este microorganismo a nivel nasofaríngeo por lo cual su hallazgo no tiene habitualmente significancia clínica salvo en situaciones especiales. En el personal de salud sólo se
Realizará la búsqueda de portadores en el caso de brotes de infecciones en los que no se ha Encontrado otra fuente de infección. Este tipo de investigación se realizará en coordinación con el Comité de Infecciones Hospitalarias, quien determinará la oportunidad de su realización.






*Investigar estudio químico clínico de las vía respiratoria del exudado nasofaríngeo.
1. Vías respiratorias altas











Toma: Se pide al paciente que se siente y coloque su cabeza hacia atrás. Se introduce un hisopo de alginato de calcio, dacrón o nylon (nunca de algodón en caso de sospechar Bordetella) por las fosas nasales hasta la nasofaringe, sin tocar los cornetes y tratando de producir un acceso de tos. El hisopo se mantiene in situ de 10-15 segundos durante el acceso de tos, después de lo cual se retira rápidamente.
Envío: Si la muestra no se va a procesar de inmediato, el hisopo se mantiene en un medio de transporte y se envía de inmediato con refrigerante:
• Agentes virales: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapón de rosca con 0.5 mL de solución salina isotónica estéril. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapón y se tapa herméticamente.
• Agentes bacterianos: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapón de rosca con medio de Amies o de Stuart. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapón y se tapa herméticamente.

*Anatomía de las vías respiratorias altas nasofaríngeas haciendo mención de los huesos propios de la cara: etmoides y esfenoides.
La función principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
El Aparato Respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno procedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde éstos se encargarán de su expulsión al exterior.
ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO.
Para llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tractus respiratorio o vías aéreas; constituida por:
VÍA RESPIRATORIA ALTA:
1. Fosas nasales.
2. Faringe.
VÍA RESPIRATORIA BAJA:
3. Laringe.
4. Tráquea.
5. Bronquios y sus ramificaciones.
6. Pulmones.

1. FOSAS NASALES
Es la parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aire inspirado antes de ponerse en contacto con el delicado tejido de los pulmones debe ser purificado de partículas de polvo, calentado y humidificado.
Las paredes de la cavidad junto con el septo y las 3 conchas, están tapizadas por la mucosa. La mucosa de la nariz contiene una serie de dispositivos para la elaboración del aire inspirado.
PRIMERO: Está cubierta de un epitelio vibrátil cuyos cilios constituyen un verdadero tapiz en el que se sedimenta el polvo y gracias a la vibración de los cilios en dirección a las coanas, el polvo sedimentados es expulsado al exterior.
SEGUNDO: La membrana contiene glándulas mucosas, cuya secreción envuelve las partículas de polvo facilitando su expulsión y humedecimiento del aire.
TERCERO: El tejido submucoso es muy rico en capilares venosos, los cuales en la concha inferior y en el borde inferior de la concha media constituyen plexos muy densos, cuya misión es el calentamiento y la regulación de la columna de aire que pasa a través de la nariz. Estos dispositivos descritos están destinados a la elaboración mecánica del aire, por lo que se denomina REGIÓN RESPIRATORIA.
En la parte superior de la cavidad nasal a nivel de la concha superior, existe un dispositivo para el control del aire inspirado, formando el órgano del olfato y por eso esta parte interna de la nariz se denomina REGIÓN OLFATORIA; en ella se encuentran las terminaciones nerviosas periféricas del nervio olfatorio, las células olfatorias que constituyen el receptor del analizador olfatorio.

2. FARINGE
Es la parte del tubo digestivo y de las vías respiratorias que forma el eslabón entre las cavidades nasal y bucal por un lado, y el esófago y la laringe por otro. Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de las VI - VII vértebras cervicales.
Está dividida en 3 partes:
1. Porción nasal o rinofaringe.
2. Porción oral u oro faringe.
3. Porción laríngea o laringofaringe.
PORCIÓN NASAL: Desde el punto de vista funcional, es estrictamente respiratorio; a diferencia de las otras porciones sus paredes no se deprimen, ya que son inmóviles. La pared anterior está ocupada por las coanas. Está tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfáticas que sirve de mecanismo de defensa contra la infección.
PORCIÓN ORAL: Es la parte media de la faringe. Tiene función mixta, ya que en ella se cruzan las vías respiratorias y digestivas. Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones, provocando asfixia.
PORCIÓN LARINGEA: Segmento inferior de la faringe, situado por detrás de la laringe, extendiéndose desde la entrada a esta última hasta la entrada al esófago. Excepto durante la deglución, las paredes anterior y posterior de este segmento, están aplicadas una a la otra, separándose únicamente para el paso de los alimentos.

3. LARINGE:
Es un órgano impar, situado en la región del cuello a nivel de las IV, V y VI vértebras cervicales. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica directamente a través del orificio de entrada en la laringe, el ADITO DE LA LARINGE, por debajo continúa con la tráquea.
Está constituido por una armazón de cartílagos articulados entre sí y unidos por músculos y membranas. Los principales cartílagos son 5:
Toroide.
Epiglotis.
Aritenoideos (2).
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS. Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre de EPIGLOTIS y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la bronco aspiración.
La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada lado, denominándose cuerdas vocales superiores e inferiores, encargadas de la fonación.

4. TRAQUEA:
Es la prolongación de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vértebra torácica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios.
Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorácico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso denominándose ligamentos anulares. La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de tejido muscular liso de dirección transversal y longitudinal que aseguran los movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos, etc.
La mucosa está tapizada por un epitelio vibrátil o cilios (excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraños que puedan penetrar en las vías aéreas.
El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material pero no lo puede realizar sin una cubierta de mucus. Si la secreción de mucus es insuficiente por el uso de atropina o el paciente respira gases secos, el movimiento ciliar se detiene. Un PH < 6.4 o > de 8.0 lo suprime.

5. BRONQUIOS Y SUS RAMIFICACIONES:
A nivel de la IV vértebra torácica la tráquea se divide en los bronquios principales, derechos e izquierdos. El lugar de la división de la tráquea en dos bronquios recibe el nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un saliente semilunar penetrante en la tráquea, la CARINA TRAQUEAL.
Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados, el bronquio derecho es más corto (3 cm), pero más ancho y se aleja de la tráquea casi en ángulo obtuso, el bronquio izquierdo es más largo (4 - 5 cm), más estrecho y más horizontal. Lo que explica que los cuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas de aspiración tiendan a ubicarse más frecuentemente en el bronquio principal derecho. En los niños menores de 3 años el ángulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados.
El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Los cartílagos se unen entre sí mediante los ligamentos anulares traqueales.
Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR, acompañado de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramificación. El bronquio derecho se divide en 3 ramas (superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior).
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre, dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS, que se subdividen progresivamente en BRONQUIOLOS de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.
A medida de la ramificación de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes. Las primeras 11 generaciones tienen cartílagos como soporte principal de su pared, mientras que las generaciones siguientes carecen de él.

6. PULMONES:
El pulmón es un órgano par, rodeado por la pleura.
El espacio que queda entre ambos recesos pleurales, se denomina MEDIASTINO, ocupado por órganos importantes como el corazón, el timo y los grandes vasos.
Por otra parte el DIAFRAGMA es un músculo que separa a los pulmones de los órganos abdominales.
Cada pulmón tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un ápice o vértice redondeado que por delante rebasa en 3 - 4 cm el nivel de la I costilla o en 2 - 3 cm el nivel de la clavícula, alcanzando por detrás el nivel de la VII vértebra cervical. En el ápice de los pulmones se observa un pequeño surco (surco su clavicular), como resultado de la presión de la arteria subclavia que pasa por ese lugar.
En el pulmón se distinguen 3 caras:
Cara diafragmática.
Cara costal.
Cara media (se encuentra el hilio del pulmón a través del cual penetra los bronquios y la arteria pulmonar, así como los nervios y salen las dos venas pulmonares y los vasos linfáticos, constituyendo en su conjunto la raíz del pulmón).

El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo, pero un poco más corto y el pulmón izquierdo, en la porción inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca.
Los pulmones se componen de lóbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lóbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, los que a su vez están constituidos por infinidad de LOBULILLOS PULMONARES. A cada lobulillo pulmonar va a para un bronquiolo, que se divide en varias ramas y después de múltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas ALVEOLOS PULMONARES.
Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso. Tiene forma redondeada y su diámetro varía en la profundidad de la respiración.
Los alvéolos se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras de diámetro en la pared alveolar que recibe el nombre de POROS DE KOHN y que tienen como función permitir una buena distribución de los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar.

Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales y los alvéolos vecinos a él, que son los CANALES DE LAMBERT. Su papel en la ventilación colateral es importante tanto en la salud como en la enfermedad.
Existen diferentes características anatómicas que deben ser recordadas:
El vértice pulmonar derecho se encuentra más alto que el izquierdo, al encontrarse el hígado debajo del pulmón derecho.
En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del vértice, mientras que en el izquierdo su porción es más medial.
El pulmón derecho es más corto y ancho que el izquierdo.
El parénquima pulmonar carece de inervación sensitiva, por lo que muchos procesos pulmonares resultan silentes.
PLEURA:
Representa una túnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere íntimamente al pulmón (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torácica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.
La pleura visceral carece de inervación sensitiva mientras que la parietal si posee inervación sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos.
La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmática y mediastínica.

*Medios de cultivo que se utilizan para este estudio.
Se utilizaran para este estudio: caldo soya tripticaseina, medio de transporte o medio D-MEM, sol. De antibióticos (penicilina/ estreptomicina 10 000 u/10 mg).

















*[Conclusión]*.
Aprendimos muchas cosas nuevas que no sabíamos, desde la anatomía de diversos sistemas y aparatos; aprendimos nuevas y nuevos órganos que jamás habíamos escuchado.
Conocimos como realizar los raspados y que es muy diferente a pesar que es mucosa cada uno el vaginal y el nasofaríngeo se necesitan distintos materiales y reactivos.
Para la tinción que se utiliza al parecer la más fácil es para el urocultivo, pero con el esfuerzo y los conocimientos adquiridos con este trabajo que realizaremos creemos que son facilitara en partes.
Fue un poco laborioso el trabajo pero aprendimos muchas cosas, también de los niveles de diagnostico del cáncer muchos que no sabía y como es que se va recorriendo tan fácil y en poco tiempo.












*[Conclusión]*
Hemos aprendido mucho de nuestros errores, por hacer las cosas rápido y no fijarnos nos equivocamos o porque no estamos de acuerdo en algunas cosas, pero en la última práctica que realizamos nos fue mejor tuvimos algunos problemas por el tiempo al principio pero terminamos casi al mismo tiempo donde tardamos fue en el vaciado.
Pero hemos aprendido muchas cosas pero lo que faltaba y creemos que aun no hemos logrado trabajar bien es en equipo, muchas veces queremos que todos hagan lo que tú dices aun que este mal y no se trata de eso en equipo y con cuidado podemos realizar las cosas bien.








P.D. Los únicos integrantes que trabajaron es este trabajo:
* Martínez Miranda Roberto.
*Rodríguez Vázquez Manuel.
*Gutiérrez Hernández Monserrat.




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